Anfrageformular zur Angebotserstellung

Deutschlandweit verfügbar.

Rahmenbedingungen

Mitbewohner vorhanden?

nein ja

Ist der Mitbewohner auch betreuungsbedürftig?

nein ja

Verhältnis zur betreuungsbedürftigen Person

Leben weitere Personen im Haushalt der betreuungsbedürftigen Person?

nein ja

Leistungen des Auftraggebers

Finanzielle Vorstellungen

Brutto Ort (gesamt monatlich)

Datum

Unterschrift

Kontaktdaten

Kontaktperson

Vorname

Name

Straße

PLZ / Ort

Telefon

Fax

E-Mail

Betreuungsbedürftige Person

Vorname

Name

Straße

PLZ / Ort

Telefon

Fax

Verhältnis zur betreuungsbedürftigen Person

Vertragspartner und Rechnungsempfänger

die betreuungsbedürftige Person ich selbst bin die betreuungsbedürftige Person nicht ich selbst bin

Erklärung

Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass die Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind und ich mit der Datenverarbeitung zum Zweck der Auftragsabwicklung einverstanden bin.

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Angaben zur betreuungsbedürftigen Person

Gesundheitsmerkmale

Ihre Wünsche bezüglich der Betreuungskraft

Weitere Wünsche

Kontrolle / Hilfsmittel / Betreuung

Wohnsituation & Einsatz

Rahmenbedingungen

Finanzielle Vorstellungen

Kontaktdaten

Kontaktperson

Betreuungsbedürftige Person

Vertragspartner und Rechnungsempfänger

Erklärung